Quando falamos sobre efetividade da Fertilização in vitro, o primeiro fator que lembramos é a qualidade dos embriões. Realmente, os embriões são fundamentais neste processo, mas não podemos esquecer do endométrio, já que sem sua influência nem o melhor embrião poderá implantar. A efetividade dos tratamentos de reprodução humana depende de considerar e sincronizar os vários fatores que aumentam as possibilidades de obter o sucesso esperado.
Mas hoje o tema é sobre embriões. E, mais que falar sobre o assunto, quero compartilhar a experiência de um laboratório de embriologia que é referência mundial.
Laboratório FIV, o coração de toda clínica de reprodução humana
Se você acompanha as atividades da Igenomix, sabe que eu estive em Roma em um dos melhores serviços atualmente em FIV (Genera). Meu objetivo foi ver de perto a rotina deles e o que eles fazem de diferente para alcançar taxas de sucesso tão altas e promissoras como mais de 65% de gestação independente da idade da paciente.
Números:
- 1.500 ciclos por ano
- 65% média taxa de gestação
- 80% PGS
- 95% vitrificados
- 100% biópsia blastocisto
Fórmula de sucesso do laboratório de embriologia
- Estrutura organizacional clara
- Fluxo de laboratório rigoroso
- Fornecedores de qualidade
- Protocolos comprovados e aprimorados continuamente
– Estrutura de organização laboratorial dividida em 3 partes:
- Laboratório de FIV geral: Cabide de coleta de óvulos com 2 lupas + 2 Time lapse + 1 geladeira + cabine para manipular sêmen + 2 micromnipulador para ICSI + 12 incubadoras (triple gás)
- Área de biópsia embrionária: 3 incubadoras pequenas (1 meios e 2 embriões pré- biópsia) + cabine de fluxo com lupa + micromanipulador e laser
- Área de vitrificação: cabine de fluxo com lupa + 2 incubadoras pequenas
– Fluxo de trabalho rigoroso a prova de erros:
Controle de pacientes: Todas as pacientes possuem 1 QR code designado (elas ficam com um cartão) e o mesmo QR code é colocado em inúmeras etiquetas controladas para medicação, agulhas, tubos, placas, etc. Dessa forma existe controle de todo o material utilizado.
No momento da coleta, uma enfermeira abre a ficha de laboratório da paciente para o controle. Todos os tubos com fluído folicular vão ao laboratório para busca dos óvulos identificados. No mesmo instante já há uma placa com o mesmo QR code para colocar os óvulos encontrados e assim sucessivamente para tudo que for necessário para a paciente em questão.
Após a coleta, dois embriologistas revisam todos os tubos e placas para confirmar o número de óvulos coletados e sempre trabalham em dupla para que um confira o que o outro faz, validando os processos no sistema (Programa chamado RI witness). O padrão de qualidade para validação continua e se aplica para todos os procedimentos, da a análise de morfologia dos embriões até a biópsia embrionária. E, isso ocorre no decorrer de todos os dias com a análise da morfologia dos embriões até o momento da biopsia embrionária. Sempre trabalho em dupla, imputando tudo no sistema de forma automática e sem riscos.
– Materiais
Meio de cultivo: normalmente eles utilizam 2 meios de cultivo em porcentagens de 50% cada um, para reduzir o risco de depender de apenas um fornecedor.
– Vitrificação:
Utilizam 100% cryotop para óvulos e embriões.
Conduta paciente
Ocorre nas clínicas de reprodução humana de todo o mundo que a idade média das pacientes é bastante avançada e que os fatores de infertilidade são agravados pela idade. Diante de um perfil de pacientes com uma fertilidade reduzida, a equipe sabe que é preciso contar com todas as opções de alta tecnologia capazes de incrementar as possibilidades de sucesso do tratamento em menos tempo, já que o fator tempo para mais tentativas de fertilização in vitro joga contra as chances de gravidez.
Neste sentido, a equipe não espera fracassos anteriores para afinar o diagnóstico da paciente. Por isso, antes de começar o tratamento, o cariótipo é exame básico de avaliação da fertilidade do casal, assim como são os exames hormonais antes de começar o ciclo de FIV.
Duplo estímulo para pacientes de 40-41 anos
A opção de um duplo estímulo no mesmo ciclo para pacientes com mais de 40-41 anos mal respondedoras na 1º tentativa é um tipo de protocolo que tem apresentado bons resultados na clínica.
Incubadoras triple gas
Desde 2010 todos os embriões são cultivados em incubadoras triple gás. A avaliação dos embriões é realizada nos dias 1,3,5,6 e, em último caso deixam para o 7º dia, no entanto, neste dia a grande maioria degrada. Além disso, hoje 80% dos casos realizam PGS e 95% são vitrificados.
Dados claros para as pacientes de reprodução humana
Menos embriões chegam a blastocisto, isso ocorre pela evolução natural do embrião, portanto para saber qual é o melhor embrião a transferir é preciso deixar claro que apesar de menos embriões chegarem ao processo final, teremos mais informações sobre a viabilidade do mesmo. Todas as pacientes recebem informação clara sobre o desenvolvimento embrionário. Que no caso de idade materna avançada (IMA), é:
- 25% dos embriões bloqueiam e não chegam a blastocisto
- 25% das ocasiões pode não existir embriões para transferir no final do processo
- 50% dos ciclos concluem com apenas 1 embrião para biopsiar
Os números acima estão dentro do esperado, é preciso estar consciente e conscientizar os pacientes. Dessa, forma todos entendem melhor situações tais como:
- Não ter embriões para biopsiar
- Não ter embriões para transferir
- Biopsiar apenas um embrião
Por outro lado, na hora de biopsiar, qual o melhor dia de biopsia? A biópsia, sempre em Blastocisto, pode ter diferentes dias, dependendo do embrião. As porcentagens do laboratório são:
Dia 5: >50%
Dia 6 :>40%
Dia 7: <10%
E o Hatching, quando fazer?
No laboratório da Genera não existe dúvida sobre o melhor momento de fazer o hatching, eles sempre realizam este procedimento antes da biópsia. Se o Blastocisto está apto para ser biopsiado é neste momento, segundos antes dela que o hatching será feito para que dessa forma o risco de o hatching ter sido realizado na massa celular interna (IMC) não exista e a manipulação do embrião seja mínima antes desse dia.
Assista o vídeo da entrevista que realizei co Dr Catello
Embriologistas biopsiadores:
As biopsias são realizadas apenas por embriologistas muito bem treinados, realizam um “teste” e até não terem 20 amostras biopsiadas e de boa qualidade com presença de DNA, não passam para a 2º fase onde treinam com blastos/morulas bloqueados diariamente até entrar na rotina e realizar biopsia nos pacientes reais. A prática é o que leva à perfeição, por isso será o dia a dia biopsiando o que garante a qualidade do embriologista.
Os embriologistas biopsiadores do laboratório têm o cuidado de obter ao redor de 6 -7 células para garantir um material de ótima qualidade para a realização do PGS.
Resultados PGS:
Mosaicismo é algo que não se discute neste laboratório de embriologia. Todos sabem que existe, sempre existiu, e que sua incidência é baixa (<5%). Portanto, o relevante para o objetivo das pacientes é identificar se o embrião é normal ou anormal. E dessa forma eles são apresentados para os pacientes.
Quantos embriões são transferidos:
Independente da idade da paciente, a média de embriões transferidos é de 1,2! E neste laboratório eles ainda não estão orgulhosos do número, pois o objetivo é transferir 1 único embrião (SET) para todos os casos.
Agradecimento especial
Quero agradecer em primeiro lugar a Dra Laura Rienzi por abrir as portas do seu laboratório de embriologia e a toda a equipe do laboratório de embriologia (Roberta Maggiulli e equipe) e do laboratório de biologia molecular (Danilo Cimadomo e Antonio Capalbo) que me recebeu, em espacial ao Dr Catello Scarica pela paciência em me mostrar e explicar todo o processo e estar aberto a compartilhar este precioso know how com todos nós.
Referências:
– Por que biópsia somente blastocisto: scott et al 2013 (FS)
Cleavage-stage biopsy significantly impairs human embryonic implantation potential while blastocyst biopsy does not: a randomized and paired clinical trial.
Scott RT Jr, Upham KM, Forman EJ, Zhao T, Treff NR.
Fertil Steril. 2013 Sep;100(3):624-30. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.04.039. Epub 2013 Jun 15.
PMID:
23773313
– Vitrificaçao: Rienzi et al 2017 (HRU)
Oocyte, embryo and blastocyst cryopreservation in ART: systematic review and meta-analysis comparing slow-freezing versus vitrification to produce evidence for the development of global guidance.
Rienzi L, Gracia C, Maggiulli R, LaBarbera AR, Kaser DJ, Ubaldi FM, Vanderpoel S, Racowsky C.
Hum Reprod Update. 2017 Mar 1;23(2):139-155. doi: 10.1093/humupd/dmw038.
PMID:
27827818
– Que tipo de blastocisto biopsiar: Capalbo et al 2014 (HR)
Correlation between standard blastocyst morphology, euploidy and implantation: an observational study in two centers involving 956 screened blastocysts.
Capalbo A, Rienzi L, Cimadomo D, Maggiulli R, Elliott T, Wright G, Nagy ZP, Ubaldi FM.
Hum Reprod. 2014 Jun;29(6):1173-81. doi: 10.1093/humrep/deu033. Epub 2014 Feb 26.
PMID:
24578475
– Hatching em dia 5/6: Capalbo et al 2016 (JARG)
Implementing PGD/PGD-A in IVF clinics: considerations for the best laboratory approach and management.
Capalbo A, Romanelli V, Cimadomo D, Girardi L, Stoppa M, Dovere L, Dell’Edera D, Ubaldi FM, Rienzi L.
J Assist Reprod Genet. 2016 Oct;33(10):1279-1286. Epub 2016 Jul 16. Review.
PMID:
27423665
Um laboratório de embriologia sempre pode melhorar
Por mais inovador e controlado que esteja um laboratório de embriologia, é a análise constante dos resultados e a busca por aprimorar todos os processos que permite que o coração da clínica de reprodução humana funcione bem e mantenha a paixão por continuar inovando e evoluindo ainda mais.
Mesmo com números ótimos, a equipe do laboratório de embriologia da Genera deixou claro que ainda têm objetivos de melhorias para alcançar e certamente quando superem estes objetivos, terão outras metas pela frente, pois o aprimoramento é um processo contínuo e nesta área, quem não se atualiza constantemente está perdendo qualidade.
Conte com a Igenomix! Assim como você, estamos sempre aprimorando e desenvolvendo soluções para aumentar as chances de sucesso da FIV para que o resultado do tratamento seja um bebê saudável em casa!
Dra Marcia Riboldi, dir Igenomix Brasil
